Omuz Artroskopisi (Kapalı Omuz Ameliyatı)

 

Omuz Artroskopisi (Kapalı Omuz Ameliyatı) Nedir?

Omuz Artroskopisi (Kapalı Omuz Ameliyatı) ameliyatları ortopedik cerrahiler arasında son 30 yılda kullanılmaya başlanmış ve kabul görmüş bir yöntemdir.

Artroskopide eklem çevresine ufak kesilerle delikler açılır. Açılan bu deliklerden içeriye kamera ve aletler sokularak kapalı bir şekilde işlem gerçekleştirilir. Bu işlem bize daha az kanama, daha az yara iyileşme problemi, daha hızlı iyileşme ve daha hızlı günlük yaşama dönüş gibi birçok avantaj sağlar. 

Günümüzde omuz lif yırtıkları (rotator manşet / cuff yırtıkları) ve omuz çıkıkları (instabilite) gibi birçok omuz eklemi ile ilgili problem kapalı (artroskopik) yöntem ile tedavi edilebilmektedir.

Kol üzerine düşmelerde kaslar tendonlar ve eklem kapsülü hasar görebilir. Röntgende kırık yoksa bile fonksiyon kaybı veya şiddetli ağrı varsa MR tetkiki ile eklem kıkırdağı ve diğer yumuşak dokuları değerlendirmek gerekir.

 

Omuz Artroskopisi (Kapalı Omuz Ameliyatı) ve Omuz Lif Yırtığı (Video)

Omuz Artroskopisi (Kapalı Omuz Ameliyatı) ve Omuz Lif Yırtığı (Video)

 

Omuz Artroskopisi Kapalı Omuz Ameliyatı Videosu

Omuz Artroskopisi Kapalı Omuz Ameliyatı Videosu

 

Omuz Anatomisi

Bir insanın hayatını bağımsız olarak devam ettirebilmek için gerekli en önemli eklemlerden biri omuzdur. Omuz eklemi vücudun hareket genişliği en fazla olan eklemidir.

Normal bir omuz eklemi hareket açıları;

  • Abduksiyon 160 derece,
  • Adduksiyon 50 derece,
  • Fleksiyon 180 derece,
  • Ekstansiyon 60 derece,
  • Dış rotasyon nötralde ve abdukiyoında 90 derece,
  • İç Rotasyon nötralde 45 abduksiyonda 90 derece kadardır.

Günlük yaşamda saç tarama hareketi yaparken en az 150 derece omuz fleksiyonu, kaşık çatal kullanabilmek için en az 50 derece omuz fleksiyonu, giyinip soyunmak için tama yakın omuz iç rotasyonuna ihtiyacımız vardır. 

Omuz eklemini temel olarak iki kemik oluşurur. Bunlar humerus ve skapuadır. Fakat omuz eklem hareketine ikiden fazla kemik katılır. Bunlar; humerus, scapula, klavikula, sternum ve lateral kostal yüzler olarak sayılabilir. Bu kemikler arasında bir eklemler kompleksi vardır. Omuz eklem hareketi sırasında bu eklem kompleksleri işlev görür. Bu eklemler; sternoklavikular eklem, akromioklavikular eklem, glenohumeral eklem ve skapulatorasik eklemdir, bunlara subakromial bölge eşlik eder. Omuz patolojilerini değerlendirirken bu eklemleri bir bütün olarak ele almak şarttır. 

Omuz bölgesi anatomisi kas iskelet sisteminin diğer bölgelerine göre nispeten daha karmaşıktır. Öğrenme eğrisi biraz daha zaman almaktadır. Omuz anatomisini anlamayı kolaylaştırmak adına yüzeyel ve derin olarak ikiye ayırıp inceleyebiliriz.

 

Yüzeyel Omuz Anatomisi

Yüzeyel omuz anatomisi gözle (inspeksiyon) ve el ile (palpasyon) muayene edilerek anlaşılabilir. Omzun yüzeyel anatomisini kabaca 3 bölgeye ayırarak inceleyebiliriz. Ön, arka ve üst bölge. 

Ön bölgeden baktığımızda kemik yapılarak olarak iman tahtası(sternum), köprücük kemiği (klavikula), apolet kemiği (akromiyon), korakoid (karga burun) çıkıntı ve bu kemiklerin kendi aralarında oluşturduğu eklem ve bağ yapılar görülerek elle muayene edilebilir. Yumuşak dokulardan ise büyük göğüs kası (pectoralis major), deltoid kasının ön tarafı ve bu ikisinin oluşturduğu deltopektoral oluk görülerek elle muayene edilebilir. 

Arkadan bakıldığında kemik yapılardan kürek kemiğinin çıkıntısı (spina skapula), kürek kemiği (skapula) iç kenarı ve apolet kemiğinin (akromiyon) arka köşesi görülerek el ile muayene edilebilir. 

Yukarıdan bakıldığında içten dışa doğru köprücük kemiği (klavikula) ve apolet kemiği (akromiyon) tam olarak görünerek muayene edilir. 

 

Derin Omuz Anatomisi

Derin anatomi dış, orta ve iç olarak üçe ayrılarak daha rahat incelenebilir. 

Dış tabakada; Deltoid kas yer alır. Deltoid kas omzun en önemli ve en güçlü kasıdır. Siniri aksiller sinir, ana besleyen arteri posterior humeral sirkümfleks arterdir. Deltoid kası omuz eklemine abduksiyon ve elevasyon (kolu yana doğru açma hareketi) yaptıran ana kastır. Kolu yana açma hareketi sırasında kasın daha çok ön ve orta lifleri daha aktiftir. Omuz ekleminin stabilitesinin sağlanmasında kritik role sahiptir. 

Dış tabakada yer alan bir diğer yapı pektoralis majör kasıdır. Göğüs ön duvarının en büyük kasıdır. Kolu vücuda yaklaştırarak içe dönme hareketi yaptıran ana kastır. Yapıştığı yer, pazı kası uzun başının geçtiği olukla (bisipital oluk) yakın komşluk gösterdiği için omuz ameliyatları için önemlidir. 

Deltopektoral aralık omuz ameliyatlarında omuza önden yaklaşırken kullandığımız bir aralıktır. Deltoid ve pektoral kas arasındadır. İçerisinden sefalik ven isminde toplardamar geçer. Deltopektoral aralıktan bir kat derine indiğimizde orta tabaka yapılarını görürüz.

Orta tabakada; korakoid (kargaburun) çıkıntı ve buna tutunan konjoint tendon ile pektoralis minör kası (küçük göğüs kası) bulunur. 

Korakoid çıkıntı kürek kemiğinin öne doğru şeklinde uzanan parçasıdır. Korakoid kelimesi türkçeye kargamsı veya karga burun olarak çevrilebilir. Karga gagasına benzetilerek bu isim verilmiştir. Bu yapıya pazı kasının kısa tendonu, korakobrakialis kası ve pektorlis minör kası tutunur. Pazı kasının (biseps) kısa başı ve korakobrakialis kası birlikte korakoid çıkıntıya yapışırlar. Bu iki kasın birlikte korakoid çıkıntıya yapışmadan hemen önce oluşturduğu yapıya konjoint tendon ismi verilmektedir. Konoint tendondan bir kat derine indiğimizde iç tabakaya dahil yapıları değerlendirebiliriz.

İç tabakada; omuz ekleminin en önemli yapılarından rotator manşet/rotator cuff bulunur. Halk arasında omuz lif yırtığı olarak bilinen rahatsızlık bu tabakadaki rotator manşetin yırtıklarıdır.

Rotator Cuff / Rotator manşet 4 adet kasın oluşturduğu kas kirişi topluluğu olarak tanımlanabilir. Bu kaslar; 

  • Subskapularis kası,
  • Supraspinatus kası,
  • İnfraspinatus kası,
  • Teres Minör kasıdır. 

Bu kasların ortak özelliği kürek kemiğinden (skapula) başlayarak üst kol kemiğinin (humerus) baş kısmına yapışmalarıdır. Humeus başı denilen bölgeyi önden, üstten ve arkadan sararlar.  

Subskapularis kası; omuz ekleminin önünde bulunan tek rotator manşet kasıdır. Rotator manşet kasları arasında en güçlü ve büyük olandır. Bu kasın üstte bulunan lifleri (üst 2/3) tendon yapısı oluşturarak humerusa yapışırken alt lifleri (alt 1/3) tendon oluşturmadan kas haliyle humerusa yapışırlar. Bu kasın görevi omuz ekleminin ön taraftaki stabilitesini sağlamak (omzun öne doğru olan çıkıklarını engellemek) ve kola içeriye doğru dönme hareketi yaptırmaktır. 

Supraspinatus kası; omuz ekleminde yırtığı en çok görülen kastır. Omuz ekleminin üst kısmında bulunur. Omuz lif yırtığı dendiğinde bu kasın yırtıldığı düşünülür. Görevi kolu yana doğru açma hareketidir. Bu hareketi deltoid kasla birlikte yapar. Kolu 90 dereceye kadar açma hareketine katılır. 90 derecenin üzerindeki kol açma hareketine katılmaz. Bu kasta oluşan yırtıklar genellikle humerusa yapışma yerinin ön tarafında olur. 

İnfraspinatus kası; humerusa yapışmaya yakın bölgede tendonu, supraspinatus tendonu ile birleşir. 

Teres minör kası; üst lifleri rotator manşete karışarak sonlanırken alt lifleri kendisi direk humerusa yapışır. Görevi kolu dışa döndürmek ve vücuda yaklaştırmaktır. 

İç tabakadaki bir diğer önemli yapı pazı kasının (biseps) uzun başıdır. Biseps uzun başı omuz ekleminin içinden geçip labrum denen yapının üst kısmına tutunur. Labrum, glenoidin çevresini saran bir dokudur. Biseps uzun başının tutunduğu labrum kısmının glenoidten ayrılması ile SLAP lezyonu oluşur. Bu da artrsokopik yöntem ile tedavi edilebilen bir rahatsızlıktır.

 

Omuz Ağrısı Sebepleri Nelerdir?

Yapılan çalışmalara göre bel ve diz ağrısından sonra omuz ağrıları, ortopedi polkliniğine en sık başvuru sebepleri arasında 3. sıradadır. Omuzla ilgili problemlerde en sık şikayet nedenleri; omuz ağrısı, hareket kısıtlılığı, kuvvet kaybı, instabilite (çıkıklar), şekil bozukluğu ve omuz ekleminde çıtırtı/kıtırtı oluyormuş gibi hissetme olarak sayılabilir. 

Şikayetin süresi, yeri, derecesi ve arttıran nedenler tanı koymada önemli yere sahiptir. İstirahatte ağrı olması sıkışma sendromu, donuk omuz gibi hastalıklara işaret ederken, kolun baş üstüne kaldırılması ile oluşan ağrı omuz lif yırtıkları (rotator manşet yırtıkları) nedeniyle olabilmektedir. Eğer ağrı dirseğin alt kısımlarına kadar uzanıyorsa veya uyuşma eşlik ediyorsa boyun fıtığı ile ilişkili olabilir. Yine kalsifik tendinit ve omuz eklem kireçlenmesi durumlarında istirahatte ve gece ağrı görülür. 

Sık olarak kapalı ameliyat uyguladığımız omuz lif yırtıklarında (rotator manşet/cuff yırtıkları) ise ağrı, kuvvet kaybı ve hareket kısıtlılığı bir arada görülebilir.

 

Omuz Lif Yırtıkları (Rotator Cuff / Manşet Yırtıkları)

Omuz ağrısı yapan nedenler içinde rotator manşet problemleri en sık neden olarak karşımıza çıkmaktadır. Rotator manşet problemleri geniş bir yelpazede karşımıza çıkmaktadır. Bu, basit bir aşırı kullanmadan (overuse), sıkışma sendromu, parsiyel(yarım) yırtık, tam kat yırtığa ve tam kat yırtığın tedavi edilmediği ileri aşamalarında ortaya çıkan rotator manşet artropatisi(kireçlenmesi) olarak karşımıza çıkabilmektedir. 

Rotator manşet 4 kastan oluşur. Bunlar; supraspinatus, infraspinatus, teres minor ve subskapularistir. Genellikle supraspnatus kasında yırtık görülür. Supraspinastus kası kolu yana doğru açmamızı sağlayan ana kaslardan biridir. 

Rotator manşet problemlerinde aşırı kullanma, sıkışma sendromu ve parsiyel yırtık durumlarında öncelikle ilaç tedavisi ve fizik tedavi uygulanabilmektedir. Eğer hasta bunlardan fayda görmez ise cerrahi tedavi uygulanır. Fakat tam kat yırtık mevcut ise bu genellikle her zaman ilk olarak cerrahi yöntem ile tedavi edilmektedir.  Cerrahi yöntem açık ve kapalı(artroskopik) olmak üzere ikiye ayrılabilir. Son yıllarda tekniklerin gelişmesi ile hasta açısından daha konforlu olan artroskopik cerrahi yöntem daha sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. 

Rotator manşet yırtıkları tedavi edilmezse ilerleyen dönemde manşet artropatisi gelişecektir. Bu omuz ekleminde kireçlenme ile karakterize bir durumdur. Hastanın tüm omuz hareketleri ağrılı hale gelir. Tedavisi omuz protezi yapılmasıdır. Bu yüzden omuz çevresinde kas yırtığı tespit edilen hastaların tedavisi mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. 

Rotator manşet yırtıkları büyüklüğüne göre 4’e ayrılır:

  • Küçük: 1 cm’den az,
  • Orta: 1ile 3 cm arasında,
  • Büyük: 3 ile 5 cm arasında,
  • Masif: 5 cm’den büyük yırtıkları içermektedir.

 

Omuz Lif Yırtığı Nasıl Olur? / Omuz Lif Yırtığı Neden Olur?

Rotator manşette yırtık olursa bu genellikle supraspinatus kasında olur. Yırtık omuz travması ile oluşabilmektedir. Diğer bir neden azalmış damarlanma olarak sayılmaktadır. 

Supraspinatus kasının (en sık yırtılan rotator manşet kası) üstünde apolet kemiği (akromiyon), altında ise üstkol kemiği (humerus) bulunmaktadır. Kas bu iki kemik arasında hareket eder. Bazı kişilerde apolet kemiğinin (akromiyon) aşağı doğru uzanan çengel şeklinde uzantısı olur. Buna Tip III Akromiyon denir. Supraspinatus kası akromiyon ve humerus başı arasında sıkışır ve daha sonra yırtıklar oluşmaya başlar. Çengel şeklinde akromiyon olanlarda daha fazla sıkışma olacağı için bu kişilerde omuz lif yırtıkları daha fazla görülmektedir. 

Bir diğer neden yaşla birlikte rotator manşet doku kalitesinin bozulması ve bu bölgenin uzun yıllar mekanik yüklere maruz kalmasıdır. 

 

Omuz Lif Yırtığı (Rotator Manşet / Cuff Rüptürü) Kimlerde Görülür?

Özellikle orta ve ileri yaş hastalarda görülmektedir. Bunun nedeni bu bölgenin uzun süre mekanik yüklere maruz kalması ve rotator manşet doku kalitesinin zamanla bozulmasıdır. Aynı zamanda yapılan çalışmalar çengel şeklindeki akromiyonun (apolet kemiğinin) yaşla birlikte daha fazla arttığını göstermiştir. Bu durum da omuz liflerinin sıkışmasına sebep olarak yırtıkların oluşmasına zemin hazırlamaktadır.

 

Omuz Lif Yırtığı (Rotator Manşet / Cuff Rüptürü) Tanısı Nasıl Konur?

Tanıda, hikaye ve muayene öncelikli ve en önemli adımlardır. Muayenede omuz patolojilerini tanımaya yönelik bazı testler uygulanır. Yırtıktan şüphelenilmesi durumunda görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Röntgen ortopedistlerin en sık ve ilk olarak kullandığı görüntüleme yöntemidir. Belirgin muayene bulgusu olmayan ve hikayesi masum hastalarda röntgen tetkiki yeterli olabilmektedir. Fakat bu az bir grubu oluşturmaktadır. 

Genellikle omuz patolojisi olan hastalarda MR görmek gerekecektir. Kesin tanı MR çekildikten sonra konur. MR da rotator manşet kaslarını tam olarak değerlendirmek mümkündür. Yırtık tipi ve büyüklüğünü ayırt edebiliriz. Tedavi yöntemimizi belirlemede de MR büyük ölçüde bize yardımcı olur. 

 

Omuz Lif Yırtığı Tedavisi Nedir? (Rotator Cuff Rüptürü Tedavisi Nedir?)

Tedavi ameliyatsız veya ameliyatla olabilmektedir. Omuz lif yırtıkları basit bir sıkışmadan tam kat bir yırtığa kadar uzanan geniş bir yelpazede görülmektedir. Bu yüzden tedavi kişiden kişiye göre değişir. Tedavide iki ana amaç vardır; ağrıyı kesmek ve kaybolan fonksiyonu geri getirmek. Tedavi aynı zamanda yırtık tipine ve büyüklüğüne göre değişmektedir. Basit yırtıklarda ve başlangıç aşamasındaki sıkışma durumlarında ilaç tedavisi ve egzersizle tedavi olabildiği gibi daha ileri evrelerde omuz eklemi içine yapılan enjeksiyonlar yapılabilir. Bu tedavilerden fayda görmeyen veya daha ileri evre hastalarda yırtılan lifi ameliyat ile tamir etmek gereklidir. 

 

Omuz Lif Yırtığı Tedavi Edilmezse Ne Olur? (Rotator Cuff Rüptürü Ameliyat Edilmezse Ne Olur?)

Tedavi edilmeyen hastalarda hastalığın ilerleyici olması beklenmektedir. Sıkışma ile başvuran hasta bir sonraki aşamada yarım yırtığa ilerleyecektir. Yarım (parsiyel, tam kat olmayan) yırtık daha sonra tam kat ve masif yırtığa dönüşebilmektedir. En başta basit egzersizler ve ilaç tedavisi ile tedavi edilebilecek bir hastalık ameliyatlık hale gelebilmektedir. Eğer tam kat ve/veya masif yırtık ta tedavi edilmezse omuz eklemi kireçlenmeye (artroz) gidecektir. Artroz (kireçlenme) geliştikten sonra yapılacak tedavi omuz protezi olmaktadır. 

 

Omuz Lif Yırtığı (Rotator Manşet / Cuff Rüptürü) Ameliyatı Nasıl Yapılmaktadır?

Ameliyatları kabaca açık ve kapalı ameliyatlar olarak ikiye ayırmak mümkündür. Eskiden tamir etmeden sadece debridman denilen temizleme ameliyatı yapılmaktaydı. Günümüzde halen tamir edilemeyen yırtıklarda uygulanabilmektedir.

Açık cerrahi ile tamir; uzun yıllar kullanılmıştır. Halen bazı durumlarda açık cerrahi ile tamir yapılabilir.

Mini open yöntemle tamir; açık cerrahiye alternatif olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bu yöntemi kullanan ortopedik cerrahlar vardır.

Tümüyle artrsokopik (kapalı) tamir; teknolojinin gelişmesiyle birlikte kullanımı giderek artmıştır. Birçok avantajı vardır. Günümüzde lif yırtığı tedavisinde en çok kullanılan yöntem olarak sayılabilir. 

 

Kapalı (Artroskopik) Omuz Lif Yırtığı Ameliyatı

Öncesinde yırtık tipi, şekli ve büyüklüğü belirlenmelidir. Ameliyatta omuz çevresine ufak kesilerle delikler açılır. Bunlara portal denmektedir. Ameliyat bu potallardan yapılmaktadır. Özel kamera sistemleri, el aletleri, özellikli ortopedik implant ve dikişler kullanılmaktadır. 

 

Artroskopik kamera kullanılarak ekranda görüntülenen omuz lif yırtığı:

Artroskopik kamera kullanılarak ekranda görüntülenen omuz lif yırtığı.

 

Artrskopik (kapalı) yöntemle tamir edilmiş omuz lifleri:

Artrskopik (kapalı) yöntemle tamir edilmiş omuz lifleri.

 

Kapalı (Artroskopik) Omuz Lif Yırtığı Ameliyatı Sonrası Kolumu Ne Zaman Kullanabilirim?

Ameliyat sonrasında iyileşme sürecine katkıda bulunmak, fonksiyonel aktivitelere dönüşü sağlamak ve yaşam kalitesini arttırmak için iyi bir rehabilitasyon programına ihtiyaç vardır. 

Kolun ne zaman kullanılmaya başlanacağı yırtığın tipine ve büyüklüğüne bağlı olarak değişmektedir. Parsiyel ve küçük yırtıklarda daha erken kola hareket verilebildiği gibi ileri derece masif yırtıklarda süre uzayabilmektedir. Bu süre genellikle 3 ile 6 hafta arasında değişmektedir. 

 

Kapalı omuz ameliyatı kaç saat sürer?

Hastaya ve operasyonu yapan cerraha bağlı olarak süre değişebilmektedir. Omuz artroskopisi esnasında hastanın ihtiyacına göre operasyona farklı prosedürler eklenebilmektedir. Yapılan işleme göre süre uzayabilir. Kapalı omuz ameliyatlarında ortalama süre 1 saattir.

 

Kapalı omuz ameliyatı sonrası iyileşme süreci nasıl?

Hastalar operasyondan sonraki gün hafif rehabilitasyona başlayabilir. Yaklaşık 3-4 hafta omuz bandajı kullanılır. Günlük hayata dönmek ortalama 4 hafta sürer. Hastanın aktif hayata dönme, spor yapabilme süresi ortalama 2 ay sürmektedir.

 

Kapalı omuz ameliyatı sonrası ağrı olur mu?

Hastanın ağrı eşiğine ve cerrahi yara alanlarına bağlı olarak ağrı skalası değişir. Cerrahi alanda yapılan işlemlere bağlı olarak en şiddetli ağrı ilk 2 gün olur. Sonrasındaki günlerde ağrının kademeli olarak azalması beklenmektedir. Genel olarak orta ve uzun vadede omuz ağrı şikayetlerinin tamamen geçmesi beklenir.

 

Kapalı omuz ameliyatı sonrası hasta yorumları nasıl oluyor?

Uygun bir omuz artroskopisi sonrası ağrının tamamen geçmesi ve eklem hareket açıklığının tam sağlanması beklenir. Açık cerrahide iyileşme süresi oldukça uzun ve sancılıdır. Uyguladığımız işlem Kapalı bir şekilde (artroskopik teknik) yapıldığı için iyileşme süresi daha kısadır, yara izi olmamaktadır, günlük hayata dönüş daha hızlı olmaktadır. Genel olarak hasta memnuniyeti oldukça yüksek bir operasyondur.

 

Omuz ameliyatı olanların yorumları nasıl oluyor?

Uygun bir omuz artroskopisi sonrası ağrının tamamen geçmesi ve eklem hareket açıklığının tam sağlanması beklenir. Operasyon sonrasındaki ilk günlerde görülen ağrı sonraki dönemde yerini iyilik haline bırakır. Ağrılar azaldıktan sonra başlanan fizik tedavi, kas fonksiyonlarının tam hale dönmesine yardımcı olur, iyileşmeyi hızlandırır, hasta memnuniyetini artırır. Kapalı omuz ameliyatları genel olarak hasta memnuniyeti oldukça yüksek bir operasyondur.

 

Omuz ameliyatı fiyatları nasıl belirlenir?

Maliyetin belirlenmesi hususunda birçok değişken mevcuttur. Tecrübeli bir cerrahi ekibin seçilmesi ve uygun malzemelerin kullanımı ameliyat başarısında olmazsa olmazdır. Hastanın yaşına, yırtığın tipine, eşlik eden yaralanma varlığına ve kullanılacak malzeme şekillerine ve sayısına göre fiyat değişmektedir.

 

Önceki BlogDiz Protezi Ameliyatı (Total Diz Artroplastisi)
Sonraki BlogOmurga Cerrahisi Nedir? Hangi Hastalıkları Tedavi Eder?

Ortopedi İstanbul

Ortopedi İstanbul, uzman ortopedi hekimlerini bir araya getirerek kurulan multidisipliner bir ekiptir. Amacı, ortopedi alanında yüksek hasta memnuniyeti ve düşük komplikasyon oranı sağlamaktır. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) ve Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) ile anlaşmalarımız bulunmaktadır.

Telefon / WhatsApp: 0536 452 53 77

Adres: Cevizli Mah. Bağdat Cd. No:547 Maltepe / İstanbul

 

Site içeriğinde bulunan bilgiler destek sağlamak içindir. Hekimin hastasını tıbbi amaçla muayene etmesi, tanı ve teşhis koyması yerine geçmez.

Telif Hakkı © 2023 Ortopedi İstanbul. Tüm hakları saklıdır. | Powered by Mad Men Agency

Whatsapp